tratamiento cáncer de próstata

TRATAMIENTO CIRUGÍA El tratamiento y pronóstico de los pacientes con cáncer de próstata se encuentran en función directa de la eta- pa en el momento del diagnóstico. Para la enfermedad temprana, la etapificación utilizando la determinación del PSA, examen digital-rectal, ultrasonido transrectal e idealmente la resonancia magnética endorrectal son de gran utilidad para determinar la localización del tumor, la presencia o no de factores pronóstico adversos como • son la invasión extraprostática de las vesículas seminales y/o las metástasis ganglionares. Estos factores, además del grado de diferenciación histológico de Gleason, nos ayudan a discernir qué pacientes pueden ser candidatos a prostatec- tomía radical y los posibles resultados de la misma. Actual- mente, los mejores candidatos para prostatectomía radical son pacientes con una expectativa de vida de 10 años o más, con tumor no palpable, de grado bajo o intermedio en la escala de Gleason, confinado a la próstata.41-48 RADIOTERAPIA El tratamiento más adecuado para el cáncer confinado a la próstata, aún es motivo de controversia. Para pacientes con enfermedad temprana, de bajo riesgo, los resultados con radioterapia externa, radioterapia conformacional tridimen- sional, braquiterapia o prostatectomía radical han sido simi- lares en la mayoría de la series, con seguimiento hasta de 15 años o mayor. Los mejores candidatos son aquellos pacientes con tumo- res T1, T2a, bien o moderadamente diferenciados (Gleason < 7), sin metástasis ganglionares y con nivel sérico de PSA menor de 15 ng/mL. Para pacientes mayores de 65 años, constituye la mejor opción terapéutica (figura 8). En pacien- tes con tumores localmente avanzados se prefiere la radio- terapia conformacional (figura 9) o la radioterapia externa • Subetapa D3: Pacientes con cáncer de próstata quie- nes han recaído después de una terapia endocrina adecuada. 40 TRATAMIENTO CIRUGÍA El tratamiento y pronóstico de los pacientes con cáncer de próstata se encuentran en función directa de la eta- pa en el momento del diagnóstico. Para la enfermedad temprana, la etapificación utilizando la determinación del PSA, examen digital-rectal, ultrasonido transrectal e idealmente la resonancia magnética endorrectal son de gran utilidad para determinar la localización del tumor, la presencia o no de factores pronóstico adversos como • son la invasión extraprostática de las vesículas seminales y/o las metástasis ganglionares. Estos factores, además del grado de diferenciación histológico de Gleason, nos ayudan a discernir qué pacientes pueden ser candidatos a prostatec- tomía radical y los posibles resultados de la misma. Actual- mente, los mejores candidatos para prostatectomía radical son pacientes con una expectativa de vida de 10 años o más, con tumor no palpable, de grado bajo o intermedio en la escala de Gleason, confinado a la próstata.41-48 RADIOTERAPIA El tratamiento más adecuado para el cáncer confinado a la próstata, aún es motivo de controversia. Para pacientes con enfermedad temprana, de bajo riesgo, los resultados con radioterapia externa, radioterapia conformacional tridimen- sional, braquiterapia o prostatectomía radical han sido simi- lares en la mayoría de la series, con seguimiento hasta de 15 años o mayor. Los mejores candidatos son aquellos pacientes con tumo- res T1, T2a, bien o moderadamente diferenciados (Gleason < 7), sin metástasis ganglionares y con nivel sérico de PSA menor de 15 ng/mL. Para pacientes mayores de 65 años, constituye la mejor opción terapéutica (figura 8). En pacien- tes con tumores localmente avanzados se prefiere la radio- terapia conformacional (figura 9) o la radioterapia exter9 DETECCIÓN OPORTUNA El examen digital rectal por sí solo, no demostró incre- mentar el índice de detección de cáncer de próstata en estadios tempranos. (Figura 3) El PSA, como marcador tumoral, ha demostrado una gran utilidad en el diagnóstico temprano. En estu- dios actuales se ha observado una tendencia hacia el diagnóstico en estadios iniciales gracias a su empleo como método de detección oportuna. Su utilidad se in- crementa cuando se utiliza junto con el examen digital rectal y el ultrasonido transrectal. La determinación de la fracción libre de PSA, ha mejorado los índices de detec- ción temprana.20-24 Se ha establecido que el límite superior considerado como normal de PSA sérico es de 4 ng/mL. En pacientes con elevación del antígeno, el valor predictivo positivo aumenta en relación directa al nivel sérico del marcador. Así, para un nivel sérico de PSA de 10 ng/mL el valor predictivo positivo es de 51.4% y se incrementa a 88.2% cuando el nivel alcanza los 20 ng/mL (figura 4).25,26 • Los lineamientos actuales para el diagnóstico tem- prano del cáncer de próstata son: determinación del PSA y el examen rectal digital anual, a partir de los 50 años de edad. En varones con alto riesgo como los afro- americanos, o aquellos con antecedente de cáncer de próstata en uno o más familiares de primer grado, se debe iniciar a los 40 años de edad.27 ABORDAJE DIAGNÓSTICO En pacientes con PSA elevado, se sugiere toma de biop- sia transrectal. La mayor parte de los carcinomas pros- táticos se originan en la zona periférica de la glándula. Se ha sugerido tomar un mínimo de seis biopsias, inclu- yendo el ápex, la porción media y la base. En pacientes con biopsias negativas y sospecha de carcinoma, se su- giere tomar biopsias de la zona de transición, que es la porción de la próstata que rodea a la uretra y en donde primordialmente se presenta patología benigna del tipo de la hiperplasia. (figura 5).28-30 HISTOLOGÍA LESIONES PRECURSORAS Desde el punto de vista histológico, se sabe que existen lesiones precursoras. La neoplasia intraepitelial prostá- tica (NIP), se considera como una lesión precancerosa. Encontrar NIP de alto grado en biopsias por aspiración de próstata, incrementa el riesgo de encontrar carcinoma entre 20 y 50%. Cuando existe NIP de bajo grado, no se

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