TRATAMIENTO
CIRUGÍA
El tratamiento y pronóstico de los pacientes con cáncer
de próstata se encuentran en función directa de la eta-
pa en el momento del diagnóstico. Para la enfermedad
temprana, la etapificación utilizando la determinación
del PSA, examen digital-rectal, ultrasonido transrectal e
idealmente la resonancia magnética endorrectal son de
gran utilidad para determinar la localización del tumor,
la presencia o no de factores pronóstico adversos como
•
son la invasión extraprostática
de las vesículas seminales
y/o las metástasis ganglionares. Estos factores, además del
grado de diferenciación histológico de Gleason, nos ayudan
a discernir qué pacientes pueden ser candidatos a prostatec-
tomía radical y los posibles resultados de la misma. Actual-
mente, los mejores candidatos para prostatectomía radical
son pacientes con una expectativa de vida de 10 años o
más, con tumor no palpable, de grado bajo o intermedio en
la escala de Gleason, confinado a la próstata.41-48
RADIOTERAPIA
El tratamiento más adecuado para el cáncer confinado a
la próstata, aún es motivo de controversia. Para pacientes
con enfermedad temprana, de bajo riesgo, los resultados con
radioterapia externa, radioterapia conformacional tridimen-
sional, braquiterapia o prostatectomía radical han sido simi-
lares en la mayoría de la series, con seguimiento hasta de 15
años o mayor.
Los mejores candidatos son aquellos pacientes con tumo-
res T1, T2a, bien o moderadamente diferenciados (Gleason
< 7), sin metástasis ganglionares y con nivel sérico de PSA
menor de 15 ng/mL. Para pacientes mayores de 65 años,
constituye la mejor opción terapéutica (figura 8). En pacien-
tes con tumores localmente avanzados se prefiere la radio-
terapia conformacional (figura 9) o la radioterapia externa
• Subetapa D3: Pacientes con cáncer de próstata quie-
nes han recaído después de una terapia endocrina
adecuada. 40
TRATAMIENTO
CIRUGÍA
El tratamiento y pronóstico de los pacientes con cáncer
de próstata se encuentran en función directa de la eta-
pa en el momento del diagnóstico. Para la enfermedad
temprana, la etapificación utilizando la determinación
del PSA, examen digital-rectal, ultrasonido transrectal e
idealmente la resonancia magnética endorrectal son de
gran utilidad para determinar la localización del tumor,
la presencia o no de factores pronóstico adversos como
•
son la invasión extraprostática de las vesículas seminales
y/o las metástasis ganglionares. Estos factores, además del
grado de diferenciación histológico de Gleason, nos ayudan
a discernir qué pacientes pueden ser candidatos a prostatec-
tomía radical y los posibles resultados de la misma. Actual-
mente, los mejores candidatos para prostatectomía radical
son pacientes con una expectativa de vida de 10 años o
más, con tumor no palpable, de grado bajo o intermedio en
la escala de Gleason, confinado a la próstata.41-48
RADIOTERAPIA
El tratamiento más adecuado para el cáncer confinado a
la próstata, aún es motivo de controversia. Para pacientes
con enfermedad temprana, de bajo riesgo, los resultados con
radioterapia externa, radioterapia conformacional tridimen-
sional, braquiterapia o prostatectomía radical han sido simi-
lares en la mayoría de la series, con seguimiento hasta de 15
años o mayor.
Los mejores candidatos son aquellos pacientes con tumo-
res T1, T2a, bien o moderadamente diferenciados (Gleason
< 7), sin metástasis ganglionares y con nivel sérico de PSA
menor de 15 ng/mL. Para pacientes mayores de 65 años,
constituye la mejor opción terapéutica (figura 8). En pacien-
tes con tumores localmente avanzados se prefiere la radio-
terapia conformacional (figura 9) o la radioterapia exter9
DETECCIÓN OPORTUNA
El examen digital rectal por sí solo, no demostró incre-
mentar el índice de detección de cáncer de próstata en
estadios tempranos. (Figura 3)
El PSA, como marcador tumoral, ha demostrado
una gran utilidad en el diagnóstico temprano. En estu-
dios actuales se ha observado una tendencia hacia el
diagnóstico en estadios iniciales gracias a su empleo
como método de detección oportuna. Su utilidad se in-
crementa cuando se utiliza junto con el examen digital
rectal y el ultrasonido transrectal. La determinación de la
fracción libre de PSA, ha mejorado los índices de detec-
ción temprana.20-24
Se ha establecido que el límite superior considerado
como normal de PSA sérico es de 4 ng/mL. En pacientes
con elevación del antígeno, el valor predictivo positivo
aumenta en relación directa al nivel sérico del marcador.
Así, para un nivel sérico de PSA de 10 ng/mL el valor
predictivo positivo es de 51.4% y se incrementa a 88.2%
cuando el nivel alcanza los 20 ng/mL (figura 4).25,26
•
Los lineamientos actuales para el diagnóstico tem-
prano del cáncer de próstata son: determinación del
PSA y el examen rectal digital anual, a partir de los 50
años de edad. En varones con alto riesgo como los afro-
americanos, o aquellos con antecedente de cáncer de
próstata en uno o más familiares de primer grado, se
debe iniciar a los 40 años de edad.27
ABORDAJE DIAGNÓSTICO
En pacientes con PSA elevado, se sugiere toma de biop-
sia transrectal. La mayor parte de los carcinomas pros-
táticos se originan en la zona periférica de la glándula.
Se ha sugerido tomar un mínimo de seis biopsias, inclu-
yendo el ápex, la porción media y la base. En pacientes
con biopsias negativas y sospecha de carcinoma, se su-
giere tomar biopsias de la zona de transición, que es la
porción de la próstata que rodea a la uretra y en donde
primordialmente se presenta patología benigna del tipo
de la hiperplasia. (figura 5).28-30
HISTOLOGÍA
LESIONES PRECURSORAS
Desde el punto de vista histológico, se sabe que existen
lesiones precursoras. La neoplasia intraepitelial prostá-
tica (NIP), se considera como una lesión precancerosa.
Encontrar NIP de alto grado en biopsias por aspiración
de próstata, incrementa el riesgo de encontrar carcinoma
entre 20 y 50%. Cuando existe NIP de bajo grado, no se
na
